关键字：男性不育

　　精索静脉曲张临床中也称为阴囊内静脉曲张，是指精索静脉丛扩张、伸长而形成的阴囊血管性肿块。发病率为男性人群为10- 15%，在男性不育中占15-20%，95％发生于左侧，双侧发病者也高达20%左右。可引起睾丸、附睾形态结构的改变和功能障碍，影响精液质量，少精子症可达40％～50％，已成为男性不育的重要原因。

　　一、导致精索静脉曲张的病因

　　（一）解剖因素：
　　1．左精索内静脉长，呈直角进入肾静脉，血流受到一定阻力。左肾静脉附近的左精索内静脉无瓣膜，因此血液容易倒流。
　　2．左精索内静脉位于乙状结肠之后，易受肠内粪便的压迫，影响血液回流。
　　（二）生理因素：青壮年性机能较旺盛，阴囊内容物血液供应旺盛。另外，有效站立，增加腹压也是发病困素。
　　（三）其它因素：腹膜后肿瘤、肾肿瘤、肾积水等压迫精索内静脉可引起症状性或继发性精索静脉曲张。原发者平卧时很快消失，继发者常不消失或消失很慢。

　　二、精索静脉曲张的分型与症状

　　多数表现为局部酸胀和坠痛，疼痛可放射到下腹、腹股沟和腰部，行走或劳动后症状加重，休息、平卧后可减轻或缓解。为男性不育症的重要原因，严重的可引起该侧睾丸萎缩。

　　精索静脉曲张分轻、中、重三度：患者无症状的轻度精索静脉曲张我们不主张治疗。

　　1.轻度时局部触及不到曲张的静脉，只是患者感觉不适；轻度精索静脉曲张可以保守治疗，即通过休息，减少剧烈运动，适当的使用活学药物治疗或,穿紧身内裤托阴囊、冷敷等物理方法辅助治疗。
　　2.中度患者站立时可以触及曲张的静脉，但外观无表现。
　　3.重度患者阴囊部可以看到曲张的静脉呈蚯蚓状、团状，阴囊坠胀痛，久站则有腰痛。

　　如曲张较重，令病人站立时可见阴囊内有蚯蚓状的曲张静脉团。轻度或隐匿的精索静脉曲张，令病人屏气增加腹压(Vaksakva试验)，可使曲张变得明显或触及。如平卧后精索静脉曲张不减退，则称为继发性精索静脉曲张。应进一步检查腹部和肾脏。

　　三、精索静脉曲张与男性不育

　　在男性不育的病因中，阴囊静脉曲张引起的约占45%左右，精索静脉曲张术后精液质量改善更为明显。Dubin统计分析1 294例(1978年)男性不育症的病因，有精索静脉曲张者占512例，达39％，占男性不育症病因的较好位。精索静脉曲张主要从以下方面来影响和导致不育：

　　1.精索静脉曲张者睾丸温度增高：精索静脉曲张者左侧较正常人高出1℃左右，右侧高出1．3℃。温度升高明显者，精子数量减少，活动力下降较显著。
　　2.精索静脉内压力增高：静脉压力升高，妨碍睾丸新陈代谢，代谢废物堆积，有碍精子的生成。
　　3.睾丸局部缺氧与pH改变：静脉血回流受阻，影响睾丸的血液循环，导致局部血液内C02蓄积，pH值改变，干扰睾丸正常代谢，影响精子生成。
　　4.肾上腺和肾静脉内的物质反流：左肾静脉内的血液，在精索静脉曲张时向左精索内静脉逆流，将肾上腺的代谢产物如皮质醇、儿茶酚胺、前列腺素、5-羟色胺等会逆流进入睾丸而影响睾丸组织并杀伤精子，显著地影响精子的活动力。
　　5.睾丸内分泌障碍：精索静脉曲张时，可损害睾丸间质细胞，影响睾酮的分泌。也使睾丸合成睾酮的功能下降，干扰精子的发生。
　　6.精子病理学改变：精索静脉曲张患者的精子电镜观察，发现精子成熟障碍，成熟的精子形态结构异常，细胞膜结构改变。表明精子细胞发育过程受阻，部分不能发育成熟，即使发育成熟也可发生畸形，导致不育。
　　7.睾丸血流动力学改变：精索静脉曲张时使睾丸动、静脉均受到损害，导致血循环障碍，血流动力学改变，细胞微循环改变，妨碍曲细精管正常物质交换，影响曲细精管微环境，使生精上皮变性或脱落。
　　8.免疫反应：精索静脉曲张所引起的一系列病理生理变化可改变机体的免疫功能。精索静脉曲张不育者外周血和精液中存在AsAb，AsAb可干扰生精和精子的成熟过程，使精子数量减少，AsAb也可粘附在精子膜上，引起精子的形态和功能异常。

　　精索静脉曲张导致不育的原因不只是睾丸损害单一因素所致的生精功能障碍，而是多种因素协同作用的结果。

　　四、精索静脉曲张的检查诊断

　　1.临床表现：精索静脉曲张多见于20～30岁的青年男子，约30％有症状。患者站立时阴囊胀大，有沉重及坠胀感，可向下腹及腹股沟放射，站立和行走时加重，平卧休息后减轻。
　　2.一般检查：患者站立位，患侧阴囊松弛下垂，严重时阴囊和大腿内侧浅静脉扩张，可见浅蓝色蔓状血管丛，触诊可感觉到曲张静脉如蚯蚓团，站立时血管充盈，平卧后曲张征象消失或缩小。
　　3.临床分级：0级：无精索静脉曲张症状，Valsava检查阴性； I级：触诊不明显，但Valsava方法检查为阳性； Ⅱ级：触诊时容易触及扩张静脉，直径为2mm左右，但不易看见； Ⅲ级：站立位能看见扩张的静脉呈蚯蚓团状突出在阴囊表面，容易摸到。
　　4.精索静脉曲张与睾丸：精索静脉曲张愈明显，睾丸愈小，质地软。正常睾丸体积下限为15ml，低于15ml，常伴有精子形成障碍。一般精索静脉曲张的睾丸不小于15ml，否则可能伴有其他异常。各级精索静脉曲张与睾丸体积关系见下表。

　　现代提示：精索静脉曲张的治疗护理

　　1.治疗：轻症和无生精功能障碍者不需治疗，可托阴囊、冷敷等方法处理；中、重度精索静脉曲张且伴有不育或精液异常的患者应手术治疗，方法有精索内静脉高位结扎术；精索内静脉与腹壁下静脉吻合术；如手术后反复，可行经皮穿刺插管精索内静脉栓塞术。

　　2.护理：要注意自己平时的不良的生活习惯。精索静脉曲张的发生和吸烟有着密切的联系，男性宜戒除烟酒等不良嗜好； 生活要有规律，不能过度的劳累，不要长时间做剧烈的运动； 因为过度的劳累或者长时间的剧烈的运动，使我们自身的植物神经处于一个紊乱的环境中； 管理血管的神经主要是植物神经，一旦神经紊乱，精索静脉就会发生病变； 长时间站立或久坐，直接影响血液正常回流，日常生活中注意休息，不要久站久座； 冷热的强烈刺激，也会导致植物神经紊乱，易发生精索静脉曲张，所以在夏季杜绝冲冷水浴。

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